Ubezpieczenie zdrowotne a członek rodziny

Nie wszyscy wiedzą, że prawo do świadczeń zdrowotnych, przysługujących w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, mają między innymi członkowie rodzin osób opłacających składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Osobami zgłoszonymi do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny mogą być między innymi współmałżonkowie, dzieci, a także rodzice pracownika czy rencisty.

Członek rodziny, czyli kto?

Dla potrzeb ubezpieczenia zdrowotnego, przez „członka rodziny” rozumie się:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
  • małżonka,
  • wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Katalog osób najbliższych, które mogą być uznane za członków rodziny – ma zamknięty charakter, tj. nie można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego brata, siostry, teściowej, zięcia, wuja itd. Nie można również zgłosić do ubezpieczenia jako członka rodziny konkubenta czy konkubiny.

Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonymi są zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej (UE) lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu – członkowie rodzin osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu lub ubezpieczających się dobrowolnie i:

  • posiadających obywatelstwo państwa członkowskiego UE lub państwa członkowskiego EFTA, zamieszkujących na terytorium państwa członkowskiego UE lub państwa członkowskiego EFTA, bądź
  • nieposiadających obywatelstwa państwa członkowskiego UE lub państwa członkowskiego EFTA, legalnie zamieszkujących na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE lub państwa członkowskiego EFTA

Przepisom podlegają także osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą albo korzystają z ochrony czasowej na jej terytorium. Przy ustalaniu miejsca zamieszkania należy kierować się art. 25 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

Co z podleganiem obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu członka rodziny?

Istotny jest fakt, że jako członka rodziny można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jedynie osobę, niepodlegającą obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Przewidziano jednak sytuacje, kiedy pomimo tego, że osoba posiada tytuł do objęcia jej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, to pierwszeństwo ma zgłoszenie tej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. W wyniku tego, status członka rodziny osoby opłacającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne, zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego:

uczniów oraz słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze, opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

  • dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze, opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
  • studentów i uczestników studiów doktoranckich niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
  • osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
  • osoby, które uzyskały w RP status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, zostały objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
  • osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lubdodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnegowychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłkudla bezrobotnych na skutek upływu ustawowegookresu jego pobierania, przyznane na podstawieprzepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
  • osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
  • osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Warto wiedzieć również, że od 1 stycznia 2009 roku status członka rodziny nie zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego bezrobotnych niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Dlatego też w przypadku, kiedy dany bezrobotny spełnia warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej –na przykład jako małżonek pracownika – to podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako bezrobotny, nie zaś jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.

Zgłoszenie do ubezpieczenia

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, a także osoba, która zawarła umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, są zobowiązane do zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego kierowane do ZUS powinno być dokonane na formularzu – ZUS ZCNA (zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego). W przypadku osób, które są zgłaszane do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem płatnika – wspomniany formularz przesyła do ZUS płatnik tych osób. Dopiero fakt zgłoszenia sprawia, że członek rodziny nabywa uprawnienia do uzyskania świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Za członka rodziny – co istotne – nie jest odprowadzana składka na ubezpieczenie zdrowotne. Osoba opłacająca składkę na ubezpieczenie zdrowotne i zgłaszająca członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego nie ponosi z tego tytułu żadnych opłat.

Warto zaznaczyć, że wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny następuje za pośrednictwem podmiotu, który pośredniczył w zgłoszeniu danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *